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柳南區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《國務(wù)院安委會辦公室關(guān)于印發(fā)生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實情況評估辦法的通知》(安委辦(2021)4號)有關(guān)規(guī)定，對2021年9月4日發(fā)生在柳南區(qū)洛滿鎮(zhèn)鳳山村鳳嶺屯母豬嶺無照石灰窯高處墜落死亡事故進行事故調(diào)查評估工作。

事故評估組以“強化措施、落實整改、警示預(yù)防、安全生產(chǎn)”為主旨，通過資料審查、座談問詢、查閱文件、走訪核查等方式進行評估，為有效落實政府屬地管理責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任提供有利契機，全力確保事故防范及整改措施落實到位，有效遏制事故發(fā)生?，F(xiàn)將本次事故評估工作報告如下:

一、事故概況

2021年9月4日18時40許，位于洛滿鎮(zhèn)鳳山村鳳嶺屯母豬嶺一無證照石灰窯內(nèi)發(fā)生一起高處墜落一人死亡的生產(chǎn)安全事故。死者羅某敏（41歲，貴州省水城區(qū)人，身份證號520221xxxxxxxxxxxx）為雜工。經(jīng)其丈夫徐某敬口述，案發(fā)時羅某敏獨自在高約41.8米的石灰窯頂部進行航吊作業(yè)，在將原材料倒入石灰窯進料口過程中，不慎跌落至距離進料口窯口約10米的石灰窯內(nèi)高溫的石料上。案發(fā)時，徐某敬發(fā)現(xiàn)航吊許久未動，通過對講機呼叫羅某敏無應(yīng)答后立即爬上石灰窯頂，發(fā)現(xiàn)羅某敏已經(jīng)掉入石灰窯內(nèi)。

徐某敬立刻撥打110、120請求救援。柳南區(qū)應(yīng)急管理局接到報案后組織柳南公安分局，柳南消防救援大隊，洛滿鎮(zhèn)政府工作人員及120醫(yī)療救護人員開展現(xiàn)場救援。5日凌晨2時許，消防救援大隊將羅某敏吊出石灰窯，現(xiàn)場救援結(jié)束，經(jīng)醫(yī)護人員現(xiàn)場診斷判定羅某敏死亡。

事故發(fā)生后，柳南區(qū)人民政府立即成立“9.4”事故調(diào)查組，按照有關(guān)規(guī)定開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查人員按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員（柳南區(qū)洛滿鎮(zhèn)鳳山村鳳嶺屯母豬嶺無照石灰窯的主要負責(zé)人郭某林）和責(zé)任單位（柳江區(qū)福塘鄉(xiāng)鳳山馬鞍山采石場）的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議，在尊重事實、科學(xué)嚴謹?shù)幕A(chǔ)上，于2022年1月6日完成了《柳南區(qū)洛滿鎮(zhèn)鳳山村鳳嶺屯母豬嶺無照石灰窯“9.4”高處墜落死亡一般事故調(diào)查報告》。

二、事調(diào)查報告中提出的事故防范措施和建議

（一）郭某林，作為涉事石灰窯主要負責(zé)人，在該區(qū)域未取得相關(guān)證照前不得組織進行任何生產(chǎn)經(jīng)營活動；如有進行生產(chǎn)經(jīng)營意愿，需辦理相關(guān)執(zhí)照及資質(zhì)，同時在組織建立安全生產(chǎn)制度、做好生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場隱患排查，并且通過安全生產(chǎn)驗收的情況下，才可進行生產(chǎn)活動。

（二）柳江區(qū)福塘鄉(xiāng)鳳山馬鞍山采石場，對于本次事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改，加強對本企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作，健全安全生產(chǎn)制度并強化落實，杜絕管理的區(qū)域再次發(fā)生類似事故。

（三）洛滿鎮(zhèn)人民政府，依法落實屬地管理責(zé)任督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實主體責(zé)任、加強對群眾安全生產(chǎn)工作的宣傳教育，提高廣大群眾安全防范意識，防止此類事故再次發(fā)生。

（四）區(qū)市場監(jiān)督管理局，督促企業(yè)辦理合法營業(yè)執(zhí)照，在該區(qū)域未取得相關(guān)證照前不得組織進行任何生產(chǎn)經(jīng)營活動。

三、評估工作過程

事故評估組嚴格按照國務(wù)院安委辦印發(fā)的《生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實情況評估辦法》有關(guān)要求，開展事故調(diào)查評估工作。一是資料審查,調(diào)閱事故原始檔案、事故調(diào)查報告，查閱相關(guān)文件資料;二是座談問詢，了解事故涉及的相關(guān)單位整改工作開展情況;三是查閱文件，查看相關(guān)會議記錄(紀(jì)要)、文件資料、相關(guān)文書等有關(guān)材料;四是走訪核查，赴事故有關(guān)責(zé)任單位實地檢查整改措施落實情況。

四、事故防范和整改措施落實情況

（一）事故整改措施落實情況

1.郭某林吸取本次事故教訓(xùn)，嚴格落實整改措施。一是進一步完善了安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制。二是加強員工安全教育培訓(xùn)，增強員工特別是臨時工的安全意識。三是完善生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對作業(yè)場所進行危險因素分析，查找隱患，落實整改措施。因該石灰窯尚未取得相關(guān)證照，未向柳南區(qū)應(yīng)急管理局提出復(fù)工的申請，故該石灰窯目前任處于停工狀態(tài)。

2.柳江區(qū)福塘鄉(xiāng)鳳山馬鞍山采石場吸取本次事故教訓(xùn)，嚴格落實整改措施。嚴格按照簽訂的《安全管理協(xié)議》履行安全管理職責(zé)，加大隱患排查力度，督促涉事石灰窯進行隱患整改。

3.洛滿鎮(zhèn)人民政府在事故發(fā)生后，積極督促涉事石灰窯進行安全生產(chǎn)制度制定、安全教育培訓(xùn)、安全隱患排查等整改工作。監(jiān)督涉案單位未通過安全生產(chǎn)驗收的情況下不得開工。

4.柳州市柳南區(qū)市場監(jiān)督管理局，加強了對轄區(qū)內(nèi)管轄企業(yè)的排查，加大了對未取得相關(guān)證照，以及證照信息與實際經(jīng)營過程不符的行為排查，對不符合要求的企業(yè)及時予以糾正，以此推動企業(yè)有效落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效化解安全風(fēng)險、排查治理重大隱患，確保安全生產(chǎn)。

（二）責(zé)任追究落實情況

柳南區(qū)應(yīng)急管理局對涉事石灰窯主要負責(zé)人郭某林，作出了罰款壹拾玖萬元(￥190000.00)的行政處罰。2022年6月9日，郭某林已將全部罰款繳至指定銀行。

柳南區(qū)應(yīng)急管理局對柳江區(qū)福塘鄉(xiāng)鳳山馬鞍山采石場，作出了罰款叁萬元(￥30000.00)的行政處罰。2022年4月9日，柳江區(qū)福塘鄉(xiāng)鳳山馬鞍山采石場已將全部罰款繳至指定銀行。

五、事故防范和整改措施落實情況

（一）嚴格落實企業(yè)主體責(zé)任，健全安全責(zé)任管理體系方面。事故責(zé)任單位落實主體責(zé)任的主動性和抓安全生產(chǎn)工作的責(zé)任感不夠強，主要負責(zé)人及安全管理人員對安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定的職責(zé)及本單位制定的責(zé)任制內(nèi)容學(xué)習(xí)領(lǐng)悟還不夠深刻。建議進一步修訂補充完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強學(xué)習(xí)，按規(guī)定實施。
（二）安全生產(chǎn)培訓(xùn)和警示教育方面。事故發(fā)生后，事故責(zé)任單位能及時組織開展培訓(xùn)和警示教育，但人員管理方面欠佳，培訓(xùn)和教育工作重視程度仍然不夠，教育培訓(xùn)內(nèi)容和形式不夠豐富，未能全面了解從業(yè)人員的安全意識，事故責(zé)任單位從業(yè)人員安全意識仍不夠強，對安全生產(chǎn)工作仍抱僥幸心理。建議結(jié)合單位實際，進一步強化人員管理，按照崗位突出重點，常態(tài)化開展安全知識教育培訓(xùn)工作,及時掌握從業(yè)人員的動態(tài)，全方位提高安全意識。
（三）開展安全隱患排查工作方面。事故發(fā)生后，事故責(zé)任單位開展了安全隱患排查工作，進一步規(guī)范了日常管理工作，但仍然缺乏“把事故當(dāng)隱患”的憂患意識，從業(yè)人員對自身崗位存在的安全風(fēng)險掌握的還不夠不全面，崗位風(fēng)險因素辨識不全。建議事故責(zé)任單位強化從業(yè)人員的安全教育，建立健全各項安全考核機制，促進從業(yè)人員牢固掌握崗位風(fēng)險，杜絕無證上崗。

六、總體評估意見

此次對柳南區(qū)洛滿鎮(zhèn)鳳山村鳳嶺屯母豬嶺無照石灰窯“9.4”高處墜落死亡一般事故事故整改措施落實情況檢查評估，貫徹落實了習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神，推動了各有關(guān)部門和單位吸取事故教訓(xùn)，健全完善了安全生產(chǎn)長效機制，有效遏制了同類安全生產(chǎn)事故的重復(fù)發(fā)生，進一步推動了企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，使企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實到位、隱患排查治理到位、安全管理到位，對一些違法違規(guī)行為查處和制止，及時消除了生產(chǎn)安全事故隱患。
事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人總體能夠按照國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，但在安全管理上存在一定的不足和差距。建議有關(guān)單位和個人要加強安全管理，突出重點，加強管控，將安全隱患治理工作放到首位，將安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

柳南區(qū)洛滿鎮(zhèn)鳳山村鳳嶺屯母豬嶺無照石灰窯

“9.4”高處墜落死亡一般事故調(diào)查評估組

2022年9月1日