2022.5.7柳州市柳南區(qū)華投鋼材經(jīng)營部“3.10”物體打擊死亡一般事故調(diào)查報告
2022年3月10日12時51分許，在柳南區(qū)銀山街道柳州市柳南區(qū)華投鋼材經(jīng)營部發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約70萬元。
柳南區(qū)人民政府依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全調(diào)查處理權(quán)限的通知》和《柳州市柳南區(qū)人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全一般事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》等法律法規(guī)，成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)商務(wù)局、區(qū)總工會、柳州市公安局柳南分局派員，同時邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員組成的柳州市柳南區(qū)華投鋼材經(jīng)營部“3.10”物體打擊一般事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調(diào)查工作。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因和人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改防范措施，形成事故調(diào)查報告如下：
一、事故發(fā)生相關(guān)單位概況
（一）柳州市特冶金屬材料有限公司，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：蔡某霞，統(tǒng)一社會信用代碼：91XXXXXXXXXF，經(jīng)營范圍：金屬材料（不含貴稀金屬、鎢、錫、銻）、五金交電、建筑材料、電線電纜銷售。
（二）柳州市柳南區(qū)華投鋼材經(jīng)營部，類型：個體工商戶，經(jīng)營者：藍(lán)某陽，統(tǒng)一社會信用代碼：92XXXXXXXXXXXXXXX22（1-1），經(jīng)營范圍：鋼材、塑料制品、橡膠制品、電線電纜、五金產(chǎn)品、管材管件批發(fā)零售。
2004年藍(lán)某陽與其合伙人成立柳州市特冶金屬材料有限責(zé)任公司，后因各種原因業(yè)務(wù)暫停（營業(yè)執(zhí)照未注銷）。2020年藍(lán)某陽在航二路中段銀山市場西側(cè)注冊了柳州市柳南區(qū)華投鋼材經(jīng)營部繼續(xù)經(jīng)營。
（三）梁明輝，男，漢族，1967年6月10日出生，住址：廣西柳州市城中區(qū)xxxxxxxxxxxx號，身份證號：4XXXXXXXXXX4，系柳州市舊機場航二路西段銀山綜合市場旁面積5594平方米（9畝）土地的承租人。
（四）柳州錦朝市場開發(fā)有限公司，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：葉枝朝，統(tǒng)一社會信用代碼：91XXXXXXXXXXT，經(jīng)營范圍：以自有資金對市場進(jìn)行投資管理，市場門面、攤位租賃，市場管理服務(wù)，農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)兼零售。
2017年4月1日，柳州錦朝市場開發(fā)有限公司將柳州市舊機場航二路西段銀山綜合市場旁面積5594平方米（9畝）土地出租給梁明輝使用，并簽訂《土地租賃合同》，租賃期從2017年4月1日至2022年3月31日止。
2017年4月2日，柳州錦朝市場開發(fā)有限公司與梁明輝簽訂《租賃場地安全生產(chǎn)責(zé)任書》。責(zé)任書約定乙方（梁明輝）應(yīng)按“誰承租，誰負(fù)責(zé)”的原則，建立和健全租賃場地內(nèi)部各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，明確法人代表是安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，并要逐級落實安全生產(chǎn)、消防安全責(zé)任。
2019年柳州市特冶金屬材料有限公司通過簽訂《租賃合同》從梁明輝處租賃柳州市舊機場航二路西段銀山綜合市場西側(cè)面積1760平方米土地，租期從2019年9月1日至2021年8月31日（根據(jù)梁明輝、柳州錦朝市場開發(fā)有限公司代表口述，合同及約定的條款至今有效）。
2020年4月柳州市特冶金屬材料有限責(zé)任公司與梁明輝簽訂《業(yè)主經(jīng)營安全經(jīng)營責(zé)任書》。責(zé)任書約定乙方（柳州市特冶金屬材料有限責(zé)任公司）應(yīng)按“誰承租，誰負(fù)責(zé)”的原則，建立和健全租賃場地內(nèi)部各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，明確法人代表是安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，并要逐級落實安全生產(chǎn)（經(jīng)營）消防安全責(zé)任。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
（一）事故發(fā)生地點基本情況。柳州市舊機場航二路西段銀山綜合市場西側(cè)柳州市柳南區(qū)華投鋼材經(jīng)營部鋼制結(jié)構(gòu)棚內(nèi)。
圖一?（事故現(xiàn)場）
?? 圖二（事故廠房）
（二）事故發(fā)生經(jīng)過。
根據(jù)事發(fā)現(xiàn)場監(jiān)控視頻及對事發(fā)現(xiàn)場目擊證人的調(diào)查筆錄：2022年3月10日，柳州市柳南區(qū)華投鋼材經(jīng)營部接到訂單，藍(lán)某陽指派藍(lán)某某和陸某備貨。12時20分許藍(lán)某某和陸某在柳州市柳南區(qū)華投鋼材經(jīng)營部廠房內(nèi)進(jìn)行鋼管裝卸作業(yè)，藍(lán)某某在地面進(jìn)行捆扎鋼管作業(yè)，地面鋼管不規(guī)整堆垛間距約0.6米。陸某站在藍(lán)xx西側(cè)不規(guī)整堆高約4.5米的鋼管上拆解捆綁繩作業(yè)，12時51分許，陸某所站位置的鋼管堆垛底部受力不均整體發(fā)生位移，導(dǎo)致鋼管堆垛區(qū)上部向藍(lán)xx方向發(fā)生垮塌，導(dǎo)致其被鋼管擠壓胸部致死。
（三）事故救援情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人陸某立即呼叫其他同事參與救援?，F(xiàn)場其他工人趕到后，立刻撥打120和119請求救援。在消防救援人員進(jìn)行現(xiàn)場救援后，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場診斷判定藍(lán)某某當(dāng)場死亡。
三、事故傷亡及財產(chǎn)損失情況
四、事故類別：物體打
五、擊事故發(fā)生的原因和性質(zhì)
事故調(diào)查組根據(jù)對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查，對相關(guān)人員的詢問筆錄以及有關(guān)取證材料分析，認(rèn)定事故發(fā)生的原因如下：
（一）事故直接原因
1、柳州市柳南區(qū)華投鋼材經(jīng)營部，鋼管堆垛高度4.5米，違反《物料堆放高度國家標(biāo)準(zhǔn)》垛高不超出２ｍ的規(guī)定；堆垛間隔0.6米違反《倉儲場所消防安全管理通則》（GA1131-2014）物品堆垛與堆垛之間距離不小于1米的規(guī)定，未留出足夠安全逃生救援通道；未按型材分類科學(xué)規(guī)整堆垛，因鋼管堆垛底部受力不均發(fā)生位移，導(dǎo)致堆垛的鋼管整體垮塌。
2、藍(lán)某某安全意識淡薄，進(jìn)入無安全逃生通道的危險區(qū)域工作且未佩戴勞動防護(hù)用品；未及時發(fā)現(xiàn)鋼管堆垛不規(guī)整且未留出足夠安全逃生救援通道的事故隱患。
（二）事故間接原因
1、柳州市柳南區(qū)華投鋼材經(jīng)營部，未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未投入保證安全生產(chǎn)所必需的資金，致使經(jīng)營部不具備安全生產(chǎn)經(jīng)營條件；未提供對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)相關(guān)臺賬記錄；未在較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未建立健全并落實隱患排查治理制度，未開展隱患排查治理活動，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未向從業(yè)人員配齊勞動防護(hù)用品。
2、梁明輝，作為場地出租人，未落實安全生產(chǎn)監(jiān)督責(zé)任，未督促承租的企業(yè)開展隱患排查治理活動，及時消除事故隱患。
3、柳州錦朝市場開發(fā)有限公司，未落實安全生產(chǎn)監(jiān)督責(zé)任，未如實記錄隱患排查治理情況，未及時發(fā)現(xiàn)并督促承租的企業(yè)消除事故隱患。
（三）事故性質(zhì)
調(diào)查認(rèn)定，柳州市柳南區(qū)華投鋼材經(jīng)營部“3.10”物體打擊死亡一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理
（一）柳州市柳南區(qū)華投鋼材經(jīng)營部，發(fā)生一起一人死亡的生產(chǎn)安全事故。未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未投入保證安全生產(chǎn)所必需的資金，致使經(jīng)營部不具備安全生產(chǎn)經(jīng)營條件；未提供對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)相關(guān)臺賬記錄；未在較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未建立健全并落實隱患排查治理制度，未開展隱患排查治理活動，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未向從業(yè)人員配齊勞動防護(hù)用品，監(jiān)督、教育從業(yè)人員佩戴、使用；違反《倉儲場所消防安全管理通則》（GA1131-2014）的規(guī)定，未留出足夠安全逃生救援通道，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳南區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對其予以處罰。
（二）梁明輝，作為場地出租人，未落實安全生產(chǎn)監(jiān)督責(zé)任，未督促承租的企業(yè)開展隱患排查治理活動，及時消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳南區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對其予以處罰。
（三）柳州錦朝市場開發(fā)有限公司，未落實安全生產(chǎn)監(jiān)督責(zé)任，未如實記錄隱患排查治理情況，未及時發(fā)現(xiàn)并督促承租的企業(yè)消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳南區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對其予以處罰。
（四）藍(lán)某某安全意識淡薄，進(jìn)入無安全逃生通道的危險區(qū)域工作未佩戴和使用勞動防護(hù)用品；未及時發(fā)現(xiàn)鋼管堆垛不規(guī)整且未留出足夠安全逃生救援通道的事故隱患，未及時拒絕藍(lán)某陽違章指揮的行為，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。
七、事故防范和整改措施
(一)柳州市柳南區(qū)華投鋼材經(jīng)營部，發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故。落實安全主體責(zé)任；落實保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入；完善從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)相關(guān)臺賬記錄；在較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；建立健全并落實隱患排查治理制度，記錄隱患排查治理情況，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；嚴(yán)格遵守《倉儲場所消防安全管理通則》（GA1131-2014）的規(guī)定，預(yù)留堆垛間足夠安全距離和逃生通道。
（二）梁明輝，落實安全生產(chǎn)監(jiān)督責(zé)任，督促承租的企業(yè)開展隱患排查治理活動及時消除事故隱患。
（三）柳州錦朝市場開發(fā)有限公司，落實安全生產(chǎn)監(jiān)督責(zé)任，如實記錄隱患排查治理情況，及時發(fā)現(xiàn)并督促承租的企業(yè)消除事故隱患。
（四）柳南區(qū)商務(wù)局，履行安全生產(chǎn)“管行業(yè)必須管安全”職責(zé)，監(jiān)督行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止此類事故再次發(fā)生。
（五）柳南區(qū)銀山街道辦事處，依法落實屬地管理責(zé)任，督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強對群眾安全生產(chǎn)宣傳教育工作，提高廣大群眾安全防范意識，防止此類事故再次發(fā)生。
調(diào)查組組長簽名：
調(diào)查組副組長簽名：
調(diào)查組成員簽名：
柳州市柳南區(qū)華投鋼材經(jīng)營部“3.10”
物體打擊死亡一般事故調(diào)查組
2022年5月7日
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