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2021年10月27日9時(shí)許，在柳南區(qū)南環(huán)街道柳州市新云村商務(wù)酒店項(xiàng)目發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約130萬(wàn)元。

柳南區(qū)人民政府依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全調(diào)查處理權(quán)限的通知》和《柳州市柳南區(qū)人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全一般事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》等法律法規(guī)，成立了由區(qū)應(yīng)急管理局，區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)總工會(huì)、柳州市公安局柳南分局派員，同時(shí)邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員組成的柳州市新云村商務(wù)酒店項(xiàng)目“10.27”起重傷害一般事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開(kāi)展各項(xiàng)調(diào)查工作。通過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因和人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了整改防范措施，形成事故調(diào)查報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生相關(guān)單位概況

（一）項(xiàng)目發(fā)包單位。廣西柳州市能晨投資有限公司，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：莫X能，經(jīng)營(yíng)范圍：以自有資金對(duì)外投資,房地產(chǎn)開(kāi)發(fā),場(chǎng)地租賃,物業(yè)服務(wù);房地產(chǎn)信息咨詢,商務(wù)信息咨詢服務(wù)(融、證券、期貨、保險(xiǎn)除外);房地產(chǎn)交易、居間,行紀(jì)、代理；園林綠化工程施工,施工勞務(wù)(勞務(wù)派遣除外),五金交電、鋼材、金屬材料、建筑材料、機(jī)械設(shè)備的銷售。

（二）項(xiàng)目監(jiān)理單位。廣西廣安工程監(jiān)理有限公司，類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：沈X明，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914502XXXXXXXX,經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑監(jiān)理甲級(jí)、市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)、人防工程監(jiān)理。

廣西柳州市能晨投資有限公司與廣西廣安工程監(jiān)理有限公司簽訂《新云商務(wù)酒店工程監(jiān)理合同》（合同編號(hào)：GF-2012-0202）。工程名稱：新云商務(wù)酒店工程。工程地點(diǎn)：柳州市工人醫(yī)院西院旁。工程規(guī)模：總建筑面積13613.61㎡。

（三）項(xiàng)目承包單位。柳州市商建建筑工程股份有限公司新云村商務(wù)酒店項(xiàng)目部，項(xiàng)目經(jīng)理：鄒X霞，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工總承包貳級(jí)、消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級(jí)、方水防腐保溫工程專業(yè)承包貳級(jí)、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級(jí)、建筑幕墻工程專業(yè)承包貳級(jí)(在資質(zhì)證書(shū)核定的范圍內(nèi)經(jīng)營(yíng));建筑機(jī)械料具租賃;房屋出租;物業(yè)服務(wù);承接園林綠化工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、地基基礎(chǔ)工程、起重設(shè)備安裝工程、建筑機(jī)電安裝工程、古建筑工程、市政公用工程的施工。

2020年9月9日，廣西柳州市能晨投資有限公司與柳州市商建建筑工程股份有限公司新云村商務(wù)酒店項(xiàng)目部簽訂了《建設(shè)工程施工合同》（合同編號(hào)：GF-2017-0201）。工程名稱：柳州新云村商務(wù)酒店。工程地點(diǎn)：柳州市工人醫(yī)院西院旁。工程內(nèi)容：所有施工圖紙內(nèi)的:土方工程、主體工程、地下室工程、門窗工程、屋面工程、防水防雷工程(公共內(nèi)外墻裝飾工程另計(jì)、二次裝飾工程另計(jì),酒店裝飾另計(jì))、各施工區(qū)域的附屬房(配電房、水泵、消防泵房等施工圖上的土建部分配套附屬工程)、室內(nèi)強(qiáng)弱電工程、給排水工程、綠化、道路、及亮化工程。(電梯、消防除外,消防工程施工過(guò)程中只按結(jié)構(gòu)圖做好預(yù)埋件和預(yù)留孔洞。如基礎(chǔ)支護(hù)超出設(shè)計(jì)要求,經(jīng)設(shè)計(jì)地質(zhì)專家人員論證確認(rèn)后可簽證增加支護(hù)工程。)。工程范圍：所有施工圖紙內(nèi)的:土方工程、主體工程、地下室工程、門窗工程、屋面工程、防水防雷工程(公共內(nèi)外墻裝飾工程另計(jì)、二次裝飾工程另計(jì),酒店裝飾另計(jì))、各施工區(qū)域的附屬房(配電房、水泵、消防泵房等施工圖上的土建部分配套附屬工程)室內(nèi)強(qiáng)弱電工程、給排水工程、綠化、道路、及亮化工程。(電梯、消防除外,消防工程施工過(guò)程中只按結(jié)構(gòu)圖做好預(yù)埋件和預(yù)留孔洞。如基礎(chǔ)支護(hù)超出設(shè)計(jì)要求,經(jīng)設(shè)計(jì)地質(zhì)專家人員論證確認(rèn)后可簽證增加支護(hù)工程。)。

（四）勞務(wù)分包單位。柳州市通力建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：余X輝，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914502XXXXXXXXX，經(jīng)營(yíng)范圍：砌筑作業(yè)分包勞務(wù)分包壹級(jí)(憑建設(shè)行政管理部門核發(fā)的資質(zhì)證書(shū)及核定的范圍經(jīng)營(yíng))。

2020年10月28日，柳州市商建建筑工程股份有限公司與柳州市通力建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司簽訂了《建筑工程施工勞務(wù)分包合同》。工程名稱：新云村商務(wù)酒店。工程地點(diǎn)：柳州市工人醫(yī)院西院旁。工程施工內(nèi)容：按照國(guó)家及地區(qū)相關(guān)規(guī)范完成施工圖及工程量清單中所有項(xiàng)目?jī)?nèi)容；承包范圍：勞務(wù)分包，清包工。其中第七條、乙方（柳州市通力建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司）義務(wù)第1點(diǎn)接受甲方（柳州市商建建筑工程股份有限公司）生產(chǎn)指揮和技術(shù)質(zhì)量監(jiān)督檢查，遵守法律法規(guī)及甲方各項(xiàng)管理規(guī)章制度。

2021年7月15日，石X華（死者）與柳州市通力建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司簽訂《廣西壯族自治區(qū)房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程領(lǐng)域勞務(wù)合同》。

（五）塔式起重機(jī)出租方。柳州市瑞君彤商貿(mào)有限公司，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：歐X勇，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914502025XXXXXXXX，經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目:建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃;建筑工程用機(jī)械銷售。

許可項(xiàng)目:特種設(shè)備安裝改造修理

2020年8月17日，柳州市商建建筑工程股份有限公司與柳州市瑞君彤商貿(mào)有限公司簽訂了《塔式起重機(jī)租賃合同》。合同的承租方為柳州市商建建筑工程股份有限公司，出租方為柳州市瑞君彤商貿(mào)有限公司。合同約定出租方向承租方提供型號(hào)規(guī)格為5013塔吊設(shè)備壹臺(tái)。工程名稱：柳州新云村商務(wù)酒店。工程地點(diǎn)：柳州市工人醫(yī)院西院旁。

2020年12月11日，柳州市商建建筑工程股份有限公司與柳州市瑞君彤商貿(mào)有限公司簽訂了《起重機(jī)械安裝、頂升、拆卸安全協(xié)議》，其中乙方（柳州市瑞君彤商貿(mào)有限公司）責(zé)任中第7點(diǎn)由于安裝、頂升作業(yè)過(guò)程中采取安全措施不當(dāng),違反操作規(guī)程而造成事故或交付使用后由于安裝質(zhì)量存在安全隱患導(dǎo)致的事故,均由乙方承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任和法律責(zé)任。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生地點(diǎn)基本情況。柳州市新云村商務(wù)酒店項(xiàng)目位于柳州市工人醫(yī)院西院旁。

事故發(fā)生點(diǎn)：柳州市新云村商務(wù)酒店2號(hào)樓頂層（15樓）。

圖一

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圖二

（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

10月18日柳州市瑞君彤商貿(mào)有限公司會(huì)同柳州市商建建筑工程股份有限公司新云村商務(wù)酒店項(xiàng)目部、廣西廣安工程監(jiān)理有限公司在日常安全檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)塔吊鋼絲繩斷股，三方商議需更換鋼絲繩。10月19日柳州市瑞君彤商貿(mào)有限公司組織本公司施工人員（藍(lán)X武、李X聲）對(duì)起重設(shè)備塔吊鋼絲繩開(kāi)始進(jìn)行更換。

10月27日上午9時(shí)許柳州市商建建筑工程股份有限公司新云村商務(wù)酒店項(xiàng)目部組織廣西廣安工程監(jiān)理有限公司龍夏、柳州市瑞君彤商貿(mào)有限公司覃X軍對(duì)更換過(guò)鋼絲繩的塔吊進(jìn)行設(shè)備調(diào)試。為配合調(diào)試設(shè)備，柳州市商建建筑工程股份有限公司新云村商務(wù)酒店項(xiàng)目部安全員覃X錦與柳州市通力建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司勞務(wù)組組長(zhǎng)唐X軍協(xié)商決定派出員工石X華作為捆綁工、黃X群作為塔吊指揮員、黃X亮作為塔吊操作員配合塔吊公司進(jìn)行設(shè)備調(diào)試。在調(diào)試過(guò)程中，當(dāng)塔吊將捆綁的鋼管起吊至約3-4米時(shí)，由于塔吊鋼絲繩扎頭脫落導(dǎo)致原捆綁在吊鉤下的鋼管散落，砸中位于鋼管正下方的石X華肩部及頸部。

（三）事故救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)做工工人黃X群撥打了120急救電話。醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)后，就地對(duì)石X華進(jìn)行搶救，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員診斷石X華死亡。

三、事故傷亡及財(cái)產(chǎn)損失情況???????????????? ??

四、事故類別：起重傷害

五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

事故調(diào)查組根據(jù)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，對(duì)相關(guān)人員的詢問(wèn)筆錄以及有關(guān)取證材料分析，認(rèn)定事故發(fā)生的原因如下：

（一）事故直接原因

柳州市瑞君彤商貿(mào)有限公司，未嚴(yán)格落實(shí)安全管理責(zé)任，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除鋼絲繩扎頭松動(dòng)的事故隱患；對(duì)鋼絲繩扎頭的緊固力沒(méi)有明確的檢測(cè)檢查標(biāo)準(zhǔn)，未擰緊扎頭，鋼絲繩扎頭脫落導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

1、廣西柳州市能晨投資有限公司，未落實(shí)安全管理責(zé)任，在檢查過(guò)程中未能提供該項(xiàng)目日常隱患排查記錄。

2、柳州市商建公司新云村商務(wù)酒店項(xiàng)目部，不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，臨時(shí)指派非該崗位員工進(jìn)行作業(yè)；現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，員工“三級(jí)”安全培訓(xùn)未提供培訓(xùn)考核記錄，不具針對(duì)性。

3、廣西廣安工程監(jiān)理有限公司，不認(rèn)真履行工程監(jiān)理責(zé)任，隱患排查工作不徹底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除鋼絲繩扎頭松動(dòng)的事故隱患。

4、柳州市通力建筑勞務(wù)有限責(zé)任人公司，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任，臨時(shí)指派非該崗位、未持證員工進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)；未對(duì)員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認(rèn)定，柳州市新云村商務(wù)酒店項(xiàng)目“10.27”起重傷害死亡一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理

（一）柳州市瑞君彤商貿(mào)有限公司，發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故。未嚴(yán)格落實(shí)安全管理責(zé)任，遵守塔吊安全操作規(guī)范；明知非本公司員工不具備操作上崗證仍同意上崗；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除鋼絲繩扎頭松動(dòng)的事故隱患；對(duì)鋼絲繩扎頭的緊固力沒(méi)有明確的檢測(cè)檢查標(biāo)準(zhǔn)，未擰緊扎頭，鋼絲繩扎頭脫落導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳南區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)其予以處罰。

（二）歐X勇，柳州市瑞君彤商貿(mào)有限公司法人代表，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除鋼絲繩扎頭松動(dòng)的事故隱患；未嚴(yán)格督促檢查本公司的安全生產(chǎn)工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳南區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)其予以處罰。

（三）廣西柳州市能晨投資有限公司，未落實(shí)安全管理責(zé)任，在檢查過(guò)程中未能提供新云村商務(wù)酒店項(xiàng)目日常隱患排查記錄，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳南區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)其予以處罰。

（四）柳州市商建建筑工程股份有限公司新云村商務(wù)酒店項(xiàng)目部，臨時(shí)指派非該崗位員工進(jìn)行作業(yè)；安全管理缺失，員工“三級(jí)”安全培訓(xùn)未提供培訓(xùn)考核記錄，培訓(xùn)內(nèi)容不具針對(duì)性，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳南區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)其予以處罰。

（五）廣西廣安工程監(jiān)理有限公司，不認(rèn)真履行工程監(jiān)理職責(zé)，未如實(shí)記錄隱患排查治理情況，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除鋼絲繩扎頭松動(dòng)的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳南區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)其予以處罰。

（六）柳州市通力建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司，安全管理不到位，臨時(shí)指派不具備上崗資格員工進(jìn)行作業(yè)；未能提供員工安全教育培訓(xùn)記錄。建議由柳南區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)其予以處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）柳州市瑞君彤商貿(mào)有限公司，發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故。落實(shí)安全管理責(zé)任；明確塔吊各部件檢測(cè)檢查標(biāo)準(zhǔn)，督促維保人員按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行維保及安全檢查。

（二）廣西柳州市能晨投資有限公司，落實(shí)安全管理責(zé)任，如實(shí)記錄安全隱患排查治理情況并及時(shí)將排查出的隱患向從業(yè)人員通報(bào)。

（三）柳州市商建公司新云村商務(wù)酒店項(xiàng)目部，加大員工管理力度，落實(shí)特殊崗位持證上崗制度，切實(shí)消除違章用工現(xiàn)象；完善員工“三級(jí)”安全教育培訓(xùn)。

（四）廣西廣安工程監(jiān)理有限公司，如實(shí)記錄安全隱患排查治理情況，并及時(shí)將排查出的隱患向從業(yè)人員通報(bào)。

（五）柳州市通力建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司，加大員工管理力度，落實(shí)特殊崗位持證上崗制度；落實(shí)員工安全教育培訓(xùn)。

（六）柳州市建設(shè)工程質(zhì)量安全管理中心，履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，監(jiān)督企業(yè)落實(shí)安全隱患整改，現(xiàn)場(chǎng)確保隱患整改完畢后方可開(kāi)工；督促企業(yè)完善相關(guān)手續(xù)，確保施工合法，保障企業(yè)安全生產(chǎn)。

（七）柳南區(qū)南環(huán)街道，依法落實(shí)屬地管理責(zé)任，督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任、加強(qiáng)對(duì)群眾安全生產(chǎn)工作的宣傳教育，提高廣大群眾安全防范意識(shí)，防止此類事故再次發(fā)生。

調(diào)查組組長(zhǎng)簽名：

調(diào)查組副組長(zhǎng)簽名：

調(diào)查組成員簽名：

柳州市新云村商務(wù)酒店“10.27”

起重傷害死亡一般事故調(diào)查組

2022年1月6日