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2021年4月22日上午10時47分許，位于柳州市柳太路9號內的柳州市玖哥食品有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡，直接經濟損失約80萬元。

柳南區(qū)人民政府依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《柳州市人民政府關于進一步明確生產安全調查處理權限的通知》和《柳州市柳南區(qū)人民政府關于進一步明確生產安全一般事故調查處理權限的通知》等法律法規(guī)，成立了由區(qū)應急管理局牽頭，區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)總工會、柳州市公安局柳南分局、河西街道辦派員，同時邀請區(qū)紀委監(jiān)委派員參加的柳州市玖哥食品有限公司“4.22”物體打擊事故一般事故調查組（以下簡稱事故調查組），全面負責事故調查工作。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調查工作。通過調查取證和綜合分析，查明了事故經過、原因和人員傷亡情況，認定了事故性質和提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改防范措施，形成事故調查報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

1、企業(yè)名稱：柳州市玖哥食品有限公司（以下稱玖哥食品公司），企業(yè)地址：柳州市柳太路9號柳州市天之業(yè)實業(yè)發(fā)展有限公司（肉聯廠）客戶大樓B座一樓外2-3號門面；企業(yè)類型：有限責任公司（自然人獨資），企業(yè)法定代表人：何新樂，成立日期：2016年8月16日。社會信用代碼：91450204XXXXMCYXK，經營場所為：柳州市柳太路9號柳州市天之業(yè)實業(yè)發(fā)展有限公司（肉聯廠）客戶大樓B座一樓外2-3號門面。經營范圍：預包裝食品銷售。

2、柳州市玖哥食品有限公司法定代表人，何新樂，男，漢族，住址：廣東省佛山市順德區(qū)，身份證號碼：44068XXXXXXX437。

3、事故現場情況

事故地點位于柳州市柳南區(qū)柳太路9號內2號冷庫西1-2庫門外的裝卸作業(yè)平臺，平臺長6.20米寬5.10米高1.46米。一輛叉車停在平臺西面路邊，車頭朝北，車旁邊地上有疑似蓄電池電解液的液體，還有一只皮鞋及一些叉車的塑料破片。叉車車頭斜掛著一根涂著黃黑色油漆的鐵制護欄，護欄的另一端還固定在月臺上。

事故現場車輛為未掛車牌的電動叉車，叉車為玖哥食品公司所以，型號：豐田7FBE18,產品編號：7FBE18-53459,設備種類為場（廠）內專用機動車輛，設備類別為機動工業(yè)車輛，設備品種為叉車。該叉車經東莞市市場監(jiān)督管理局檢驗合格，有效期至2021年4月30日。

（圖：事故現場）

（三）駕駛者情況

????譚國亮，玖哥食品公司的試用期工人，不具備叉車駕駛資格。

二、事故發(fā)生經過、應急救援及處置情況

????現場監(jiān)控視頻顯示：2021年4月22日上午10點47分許，譚國亮欲將公司停放在平臺上的電動叉車挪開，于是坐到叉車駕駛位，擰鑰匙（車鑰匙一直插在電門處）啟動叉車。只見叉車前后移動數次后徑直快速向前沖，撞開平臺護欄后墜落，譚國亮被側翻的叉車車身壓住腹部。10時48分，何新樂聞訊趕來并組織在場的工友合力將側翻的叉車扶正，不讓叉車繼續(xù)壓著譚國亮，同時撥打120急救電話并向柳南區(qū)應急管理局報告事故情況。10時58分，120急救車到達現場，并將傷者接回市工人醫(yī)院（瑞龍路）救治。一個小時后譚國亮最終因傷勢過重宣布死亡。

三、事故傷亡及財產損失情況

四、事故發(fā)生的原因及性質

事故調查組根據對事故現場進行勘查，對相關人員的詢問筆錄以及查看有關影像材料分析，認定事故發(fā)生的原因如下：

（一）事故直接原因

譚國亮 安全意識淡薄，不具備駕駛叉車的技能，擅自操作叉車，導致事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

1、柳州市玖哥食品有限公司安全生產管理不到位，未嚴格按照《叉車司機崗位安全操作規(guī)程》的規(guī)定，落實駕駛員離開時需拔下鑰匙的規(guī)定；未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，未如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施；未及時發(fā)現并消除譚國亮不具備叉車安全操作技能，私自駕駛叉車的事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。

2、何新樂 柳州市玖哥食品有限公司法定代表人何新樂，現場督促、檢查安全生產工作不到位，未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，未告知其作業(yè)場所存在的危險因素和防范措施；未及時消除譚國亮不具備叉車安全操作技能，私自駕駛叉車的事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。

（三）事故性質

調查認定，柳州市玖哥食品有限公司“4.22”物體打擊一般事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任認定以及對事故責任者的處理

1、柳州市玖哥食品有限公司安全生產管理不到位，未嚴格按照《叉車司機崗位安全操作規(guī)程》的規(guī)定，落實駕駛員離開時需拔下鑰匙的規(guī)定；未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，未如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施；未及時發(fā)現并消除譚國亮不具備叉車安全操作技能，私自駕駛叉車的事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市柳南區(qū)應急管理局依據安全生產法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

2、何新樂 柳州市玖哥食品有限公司法定代表人何新樂，督促、檢查安全生產工作不到位，未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，未告知其作業(yè)場所存在的危險因素和防范措施；未及時消除譚國亮不具備叉車安全操作技能，私自駕駛叉車的事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市柳南區(qū)應急管理局依據安全生產法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

3、譚國亮柳州市玖哥食品有限公司試用期工人，不具備叉車安全操作技能而私自駕駛叉車，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

六、事故防范和整改措施

柳州市玖哥食品有限公司要嚴格落實安全生產主體責任，建立健全安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度，督促從業(yè)人員嚴格遵守安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。完善安全生產風險識別和隱患排查治理制度，認真開展作業(yè)場所危險因素分析，落實作業(yè)場所車輛的安全管理機制。加強對從業(yè)人員安全生產教育和培訓，提升從業(yè)人員安全操作技能，增加從業(yè)人員的安全防范意識，杜絕類似事故再次發(fā)生。

柳州市天之業(yè)實業(yè)發(fā)展有限公司作為場地出租方要對租賃業(yè)務進行全面安全風險及隱患排查，要強化對租戶的日常安全風險管控，提高對租賃戶的監(jiān)督力度。汲取教訓，舉一反三，杜絕類似事故再次發(fā)生。

（二）河西街道辦事處，要依法落實屬地管理責任，督促轄區(qū)內企業(yè)落實主體責任、加強對群眾安全生產工作的宣傳教育，提高廣大群眾安全防范意識，防止此類事故再次發(fā)生。（三）柳州市柳南區(qū)市場監(jiān)督管理局，對轄區(qū)內管轄企業(yè)特種設備的使用情況進行排查，及時糾正企業(yè)不規(guī)范使用特種設備的行為，以此推動企業(yè)有效落實安全生產主體責任，有效化解安全風險，確保安全生產。

注：1、《特種設備目錄》5110，叉車屬特種設備。

2、《叉車安全操作規(guī)范》三、叉車安全駕駛守則1.必須經過相關部門考試合格，取得政府機構頒發(fā)的特殊工種操作證，方可駕駛叉車，并遵守以下各項安全操作規(guī)程。……(六)離開叉車……4.拔下鑰匙。

柳州市玖哥食品公司“4.22”

物體打擊一般事故調查組

2021年6月24日