2021.6.24柳州市柳南區(qū)旭升汽配商行“4.18”物體打擊死亡一般事故調(diào)查報(bào)告
2021年4月18日上午12時(shí)許,在柳南區(qū)育才路113號(hào)的柳州市柳南區(qū)旭升汽配商行內(nèi)發(fā)生一起物體打擊事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬(wàn)元。
柳南區(qū)人民政府依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全調(diào)查處理權(quán)限的通知》和《柳州市柳南區(qū)人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全一般事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》等法律法規(guī),成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,區(qū)總工會(huì)、柳州市公安局柳南分局、潭西街道辦派員,同時(shí)邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參加的柳州市柳南區(qū)旭升汽配商行“4.18”物體打擊死亡一般事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組),全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,深入開展各項(xiàng)調(diào)查工作。通過調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故經(jīng)過、原因和人員傷亡情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,針對(duì)事故暴露出的問題提出了整改防范措施,形成事故調(diào)查報(bào)告如下:
一、事故基本情況
(一)事故單位基本情況
柳州市柳南區(qū)旭升汽配商行(下簡(jiǎn)稱旭升汽配商行),經(jīng)營(yíng)類型為個(gè)體工商戶,經(jīng)營(yíng)者為劉偉波,成立日期:2015年3月12日。社會(huì)信用代碼:450204XXXX69451,營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所為:柳南區(qū)河西路1號(hào)10棟10-19,20號(hào);實(shí)際經(jīng)營(yíng)地址:柳南區(qū)基隆村育才路113號(hào)。經(jīng)營(yíng)范圍:汽車配件批發(fā)及零售;汽車美容服務(wù)。
(二)當(dāng)事人基本情況
死者劉偉俊與經(jīng)營(yíng)者劉偉波為同祖父堂兄弟,并在2020年9月25日約定,旭升汽配商行經(jīng)營(yíng)的40%紅利股份分配給劉偉俊、甘勇、劉廣德、莫玉春等4人。
(三)事故現(xiàn)場(chǎng)情況
事故車輛為寶駿牌汽車(車牌號(hào)為:桂CTXXX2,型號(hào)為:560),整備質(zhì)量為1.435噸;用于對(duì)寶駿牌車輛進(jìn)行車輛價(jià)值評(píng)估與拆卸作業(yè)的機(jī)械為液壓式雙柱汽車舉升機(jī),該器械制造商為:上海元征機(jī)械設(shè)備有限責(zé)任公司,生產(chǎn)日期為2011年3月,購(gòu)買日期為2011年4月,最大舉升質(zhì)量為3.5噸,最大舉升高度為1.95米。
事發(fā)位置點(diǎn)
(圖:事故現(xiàn)場(chǎng))
(四)事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及處置情況
2021年4月18日12時(shí)左右,旭升汽配商行員工劉偉俊就其回收的車牌號(hào)為桂CTXXX2的寶駿牌汽車進(jìn)行車輛評(píng)估及零件拆換操作時(shí),在未將車輛完全固定至汽車舉升機(jī)支架的情況下,就啟動(dòng)工作,導(dǎo)致汽車舉升機(jī)左后支臂滑移,車輛從距離地面高度約1米的位置掉落后左側(cè)尾部砸中劉偉俊腹部,同廠的劉偉波、劉廣德、甘涌等人聽見響聲后,立即進(jìn)行施救。后經(jīng)過柳州市工人醫(yī)院進(jìn)行救治,劉偉俊因創(chuàng)傷性肝臟破裂引起失血性休克,于當(dāng)日下午14時(shí)許,搶救無(wú)效死亡。
事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
姓名 | 傷害 程度 | 性別 | 年齡 | 戶籍 所在地 | 工種 | 直接經(jīng)濟(jì)損失 |
劉偉俊 | 死亡 | 男 | 39歲 | 廣西 容縣 | 零工 | 100萬(wàn)元 |
四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)
(一)事故直接原因
劉偉俊安全意識(shí)淡薄,在利用汽車舉升機(jī)進(jìn)行作業(yè)時(shí),未按《汽車舉升機(jī)安全規(guī)程》(GB27695-2011)第17.2.2條要求,檢查汽車舉升機(jī)支架是否固定車輛的情況下,就啟動(dòng)工作,導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)事故間接原因
柳州市柳南區(qū)旭升汽配商行經(jīng)營(yíng)者劉偉波,作業(yè)場(chǎng)所存在超范圍經(jīng)營(yíng)現(xiàn)象;安全管理不到位,未按照《汽車舉升機(jī)安全規(guī)程》(GB27695-2011)第11.1條的規(guī)定,制定安全工作制度;未按照規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未告知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素;未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除隱患。
(三)事故性質(zhì)
調(diào)查認(rèn)定,柳州市柳南區(qū)旭升汽配商行“4.18”物體打擊死亡一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
柳州市柳南區(qū)旭升汽配商行經(jīng)營(yíng)者劉偉波,作業(yè)場(chǎng)所存在超范圍經(jīng)營(yíng)現(xiàn)象;安全管理不到位,未按照《汽車舉升機(jī)安全規(guī)程》(GB27695-2011)第11.1條的規(guī)定,制定安全工作制度;未按照規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未告知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素;未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州市柳南區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定,對(duì)其給予行政處罰。
劉偉俊,安全意識(shí)淡薄,在利用汽車舉升機(jī)進(jìn)行作業(yè)時(shí),未按《汽車舉升機(jī)安全規(guī)程》(GB27695-2011)第17.2.2條要求,檢查汽車舉升機(jī)支架是否固定車輛的情況下,就啟動(dòng)工作,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其在事故中已死亡,建議不再追究其責(zé)任。
六、事故防范措施建議
(一)柳州市柳南區(qū)旭升汽配商行,要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度,督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。完善生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,對(duì)作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析,查找隱患,落實(shí)整改措施。加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),提升從業(yè)人員安全操作技能,增強(qiáng)從業(yè)人員的安全防范意識(shí),杜絕類似事故再次發(fā)生。
(二)潭西街道辦事處,要依法落實(shí)屬地管理責(zé)任,督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任、加強(qiáng)對(duì)群眾安全生產(chǎn)工作的宣傳教育,提高廣大群眾安全防范意識(shí),防止此類事故再次發(fā)生。
(三)柳州市柳南區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局,加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)管轄企業(yè)的排查,對(duì)未取得相關(guān)證照,以及證照信息與實(shí)際經(jīng)營(yíng)過程不符的行為,及時(shí)予以糾正,以此推動(dòng)企業(yè)有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,有效化解安全風(fēng)險(xiǎn)、排查治理重大隱患,確保安全生產(chǎn)。
注:1、《汽車舉升機(jī)安全規(guī)程》(GB27695-2011)第17.2.2條:舉升作業(yè)前應(yīng)確認(rèn)被舉升車輛的質(zhì)量。應(yīng)確認(rèn)被舉升車輛的質(zhì)心,并選取合適的舉升位置,保證載荷起升時(shí)均勻平衡,沒有傾覆的趨勢(shì)。
2、柳州市柳南區(qū)旭升汽配商行工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照上經(jīng)營(yíng)范圍為:汽車配件批發(fā)及零售;汽車美容服務(wù)。本事故中,死者有利用汽車舉升機(jī)拆卸車輛的行為。
3、《汽車舉升機(jī)安全規(guī)程》(GB27695-2011)第11.1條:對(duì)于汽車舉升機(jī)的舉升作業(yè),應(yīng)建立一套安全工作制度并遵守。安全工作制度應(yīng)包括如下:i)使用單位應(yīng)建立規(guī)章制度。如交接班制度、安全操作規(guī)程、維護(hù)保養(yǎng)制度、定期自行檢查制度、檢修制度、培訓(xùn)制度、設(shè)備檔案制度等。
柳州市柳南區(qū)旭升汽配商行“4.18”物體打擊
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2021年6月24日